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Al Dirigente Scolastico
dell’Istituto Comprensivo Statale n.2  “Giuseppe Dessì”
di Villacidro 

ESITO TEST AUTOSOMMINISTRATO
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ 
(Art. 47 D.P.R. n.445/2000)

Il/la sottoscritto/a   			_______________________nato/a a__________________________                                                                                                                            
Il	_		 Residente a _________________in via  			 ___________________________________________________________________________________________________                                                                                                                                
Codice fiscale  		 ______________________________________________________

In qualità di genitore/tutore dell’alunno/a

Nome e cognome  		_____                                                                                                                               Codice fiscale  	________________________nato/a ____________________________________                                                                                                                                  Il	 Residente a _________________in via_________________________________

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art.76 T.U. 445/2000, cui possono andare incontro, anche in relazione al rischio di contagio all’interno della scuola, 
DICHIARA CHE

l’esito del test antigenico autosomministrato per la rilevazione dell’antigene SARS-CoV-2, a cui mio/a figlio/a è  stato/a sottoposto/a in data........................sotto la mia personale responsabilità genitoriale, è NEGATIVO/POSITIVO ( eliminare la voce che non interessa).

Qualsiasi variazione a quanto dichiarato deve essere immediatamente comunicata alla scuola e deve essere contattato il medico curante per gli ulteriori accertamenti.

Data___________________________                         

Firma 1 ____________________________
Firma 2____________________________
Allegare copia di un documento di riconoscimento valido